Дали най-добрите здравни планове на Америка са атакувани несправедливо?

Предимство на Medicare (MA) е програмата, по която възрастните хора и хората с увреждания могат да се запишат в частни здравни планове, подобни на плановете, в които много от тях са били като служители. Програмата заема наистина уникално място в нашата здравна система.

Има само две места в нашата система за здравеопазване, където записаните получават субсидии за държавни премии, за да избират веднъж годишно измежду конкурентни застрахователни планове. В Обмен на Obamacare, плановете са безобразно високи самоучастия, неприемливо тесни мрежи и премии толкова високи, че почти никой не купуваше застраховки в несубсидираната част на пазара, докато Конгресът не създаде временно спасяване миналата година.

- Програма Medicare Advantage, за разлика от това, е записал почти половината от всички отговарящи на условията хора и има степен на удовлетвореност от 90 процента или повече.

Има основателни причини защо магистърската програма работи толкова добре.

Medicare Advantage е единственото място в цялата система на здравеопазване, където здравните планове се специализират в различни хронични заболявания и рекламират, за да привлекат пациенти с тези състояния. За разлика от тях, в цялата страна няма работодател, който да се стреми да привлече служители с диабет, сърдечни заболявания или рак. Плановете в борсите на Obamacare също изглежда нямат интерес към записаните на високи разходи. Напротив, тези планове, заедно с повечето планове на работодатели, изглеждат предназначени да привлекат здравите и да избегнат болните.

В програмата Medicare Advantage лекар, който открие промяна в медицинското състояние на пациента, може да използва тази информация, за да получи по-високо плащане за този пациент. Това е една от причините, поради които плановете на MA имат финансов личен интерес от откриването на медицински проблеми и разрешаването им. И затова Medicare Advantage е единственото място в цялата система на здравеопазване, където здравните планове агресивно се конкурират за решаване на проблемите на болните хора.

Проучванията показват че плановете на MA като цяло осигуряват по-висококачествени грижи на по-ниска цена от Medicare с такса за услуга. Например, едно скорошно проучване установи, че плановете за MA струват $1,704 по-малко на записан годишно, при равни други условия. Интересното е, че най-високо оценените планове се управляват от лекар и не са непременно HMO. IntegraNet Health в Хюстън е пример за управляван от лекар план, който постига много високи резултати за качество и плаща на своите лекари такса за услуга.

Възрастните хора обикновено могат да се запишат в план за МА за не повече от техните премии по част B (амбулаторно лечение) и част D (лекарства). Това означава, че избягват почти $ 2,000 годишно за застраховка Medigap, която други бенефициенти харчат, за да запълнят празнините в редовната Medicare. Те също така получават допълнителни предимства като слух, зрение и стоматологични грижи, които не се предлагат в обикновената Medicare.

Плановете на MA също отговарят на нуждите на маргинализираните групи от населението. Двама от трима отговарящи на условията американци с ниски доходи са в планове за MA, заедно с повече от половината от всички афро-американци и повече от 60% от латиноамериканците.

И така, какъв е проблемът? На скорошен изслушване в Камарата на представителите, свидетелите имаха много от тях. Външни критици също се включиха. Ще разгледам тези въпроси един по един.

Плановете на MA отказват ли на записаните се нуждаят от здравни грижи?

Критиците посочиха да докладва от Службата на генералния инспектор на здравеопазването и човешките услуги (OIG). Той установи случаи, при които исканията на лекари за предварително разрешение за лекарство или процедура са били отказани от плановете на MA, въпреки че искането е в съответствие с общите правила на Medicare. Въпреки че не откри случай на пациенти, на които са отказани необходимите грижи, докладът повдигна призрака на тази възможност.

Въпреки това (1) проучването разглежда само няколко искания за предварително разрешение (247 от популация от 28 милиона записани); (2) от тях 95 процента от исканията са одобрени; и (3) от тези, които не са били одобрени, само 13 процента (общо 33 случая) са били съмнителни.

Тук е проблемът с доклада на OIG. А повечето лекари кажете, че от 15% до 30% грижи са ненужни. Предварителното разрешение се използва, за да се избегнат процедури, които са разточителни и дори опасни. Освен това почти всички са съгласни, че нашата здравна система предоставя твърде много нискоценни грижи и твърде малко високоценни грижи. Цялата MA система е създадена отчасти за справяне с този проблем. Ако плановете на MA правят това, което трябва да правят, бихме очаквали да предоставят по-малко от някои видове услуги и повече от други видове. За да се оцени точно програмата, докладът на OIG трябваше да сравни плановете на MA с това, което се случва при традиционната Medicare. И все пак това е вид сравнение, което докладът на OIG не направи.

Плановете на MA надценяват ли правителството?

Критиците също посочват да докладва от Консултативната комисия за плащане на Medicare (MedPAC, независим орган, който съветва Конгреса). Установено е, че оценките на медицинските проблеми на пациентите („резултати за риск“) са по-високи в плановете за МА, отколкото в традиционните Medicare – което води до по-високи премийни плащания. И все пак това може да се очаква. Тъй като плановете на MA получават повече заплащане, ако записаните имат повече здравословни проблеми, те имат финансов стимул да открият и документират медицински проблеми. За разлика от това, лекарят с платена услуга няма такива стимули и следователно може да бъде по-малко внимателен при поддържането на досиета на пациентите.

Доколкото високите рискови резултати са проблем, част от отговора е провеждането на одити и налагането на глоби на здравни планове, които допускат прекомерни грешки при кодирането на пациентите. Трябва да се предприемат по-драстични действия, ако става въпрос за действителна измама. Струва си обаче да се има предвид, че приблизително 60 млрд. долара една година в Medicare разходите се губят поради измами – и почти всичко това е в обикновената Medicare, а не в плановете на MA.

Правителството плаща ли твърде много за плановете на MA?

A Проучване на MedPAC заключава, че Medicare плаща 4% повече, отколкото би похарчила, ако записаните в MA са били в обикновена Medicare. Въпреки това ан индустриално проучване заключава точно обратното – че Medicare харчи 9% по-малко. Джордж Халворсън, бивш главен изпълнителен директор на Kaiser Permanente, нарича проучването на MedPAC „калпаво“ и отбелязва, че плановете на MA имат 35 процента по-малко дни за спешни отделения, 40 процента по-малко болнични дни и много повече електронни посещения.

Дори MedPAC, между другото, казва, че плановете за MA са по-рентабилни.

Плановете за МА обслужват ли недостатъчно пациенти, които имат най-критичните състояния? Критиците също посочват да докладва от Главната счетоводна служба (GAO) установи, че пациентите в планове за МА е по-вероятно да се откажат и да се върнат към редовната Medicare през последната си година от живота. Вероятно това е точката, в която пациентите са най-болни и се нуждаят от най-скъпите грижи.

Въпреки това, процентът на отписване сред тази група е само 4.6% в сравнение с 1.7% за други записани. Това означава, че повече от 95% от пациентите през последната година от живота не са се върнали към редовната Medicare.

Освен това, има добри причини защо неизлечимо болни пациенти може да се отпишат, нямайки нищо общо с качеството на грижите им. Те могат да изберат например да постъпят в хоспис или да се преместят, за да бъдат по-близо до семейството.

Да, необходими са някои реформи.

Магистърската програма не е перфектна. Има редица необходими реформи, включително непрекъснато записване. Записалите се трябва да могат да влязат в плана, който е подходящ за тях, веднага щом здравословното им състояние се промени, вместо да чакат 12 месеца за отворен период за записване. Но тази и други реформи само биха направили една добра програма по-добра.

Ще пиша повече за тези промени в бъдеще.