Как стартира най-натовареният център за сърдечни трансплантации в света – вътрешна история от първото десетилетие

Центърът за трансплантации на Вандербилт в момента е най-натовареният център за сърдечни трансплантации в света. Това е историята на изграждането на основата за това, в което Центърът се превърна днес – разказ за първото десетилетие от 34-те години от основаването на този първи по рода си мултидисциплинарен център за трансплантация на множество органи. Във Вандербилт са извършени над 12,300 XNUMX възрастни и педиатрични трансплантации. Вандербилт не само извършва повече сърдечни трансплантации годишно от всеки друг център, но е и мястото, където е трансплантиран най-дълго оцелелият пациент с белодробна трансплантация преди повече от три десетилетия.

Започна с телефонно обаждане.

През 1985 г. бях сътрудник по трансплантационна хирургия в Медицинския факултет на Станфордския университет, работейки под ръководството на д-р Норман Шъмуей. Шъмуей се смята за „баща на сърдечната трансплантация“, титла, подходяща за моя ментор, който беше учен-хирург, основан на научните изследвания. В продължение на повече от две десетилетия преди моето пристигане в Станфорд, Шъмуей систематично провежда фундаментални научни и предклинични изследвания на трансплантациите, които завършват с извършването на първата трансплантация на човешко сърце в Съединените щати на 6 януари 1968 г. (д-р Кристиан Барнард, използвайки техники и знания, които Shumway е развивал в продължение на десетилетия, извърши първата трансплантация на сърце от човек на човек в Южна Африка преди месец.).

Докато завършвах стипендиантската си програма под Шъмуей, късно една вечер телефонът ми звънна. От другата страна на линията беше д-р Харви Бендер, началник на кардиохирургията във Вандербилт: „Бил“, каза той, „Айк Робинсън (тогава заместник-канцлер на Вандербилт) и бих искал да се върнеш у дома в Нешвил, за да се присъединиш Walter (Merrill, MD) да стартира и изгради програма за сърдечна трансплантация.“

По това време трансплантацията на сърце беше в начален стадий. Обещаващите ранни клинични резултати на Shumway, солидно основани на повече от две десетилетия усърдни основни и предклинични изследвания, предполагат, че сърдечната трансплантация някой ден ще стане рутинна. В този момент обаче в Тенеси не е извършена нито една сърдечна трансплантация. Полето все още се смяташе за експериментално.

Бях заинтригуван от предложението на Бендер, но си бях представял много по-велика мечта от тази, която беше предложил. Тази мечта беше да се създаде нова концепция - мултиорганен и мултидисциплинарен център за трансплантация под един покрив. Никой не го беше правил. Грандиозната визия ще включва по-холистични, фокусирани върху пациентите трансплантационни грижи – за сърца, но също и за множество органи. Такъв мащаб би довел до по-добри грижи за пациентите и синергии, които други програми никога не биха могли да постигнат.

Обаждането на Бендер ме вдъхнови да проучвам по-нататък и да усъвършенствам това, което се е процеждало в съзнанието ми. Това беше дръзка цел, но знаех, че на точното място, с правилните ресурси и с непоколебим ангажимент към продължаващите научни открития ще стане реалност.

Разширяване на Stanford Single-Organ Model до мулти-органен център: сътрудничество

В Станфорд д-р Шъмуей се беше съсредоточил върху разбиването на силози; той подкрепяше силата на екипа за сътрудничество, като изрично зачиташе жизненоважните роли на медицинските сестри (много необичайно за кардиохирурзите от онези ранни дни!) и всички членове на екипа по трансплантация. Под негово ръководство в началото на 1980-те години той ме научи на силата да организирам в тясно сплотени екипи професионалисти от различни среди. Отличните трансплантационни грижи, според него, се постигат най-добре чрез обединяване на научни изследвания, клинични грижи и професионалисти в образованието. Знаех, че това трябва да се приложи към новопредвидения модел на мултиорганна трансплантация на Вандербилт, като отчетливо уникалното измерение на това се извършва в цял набор от органи, не само в сърцето.

В новосъздадения трансплантационен център на Вандербилт анестезиолозите, хирурзите, психиатрите, медицинските сестри, социалните работници, специалистите по рехабилитация и физикална терапия, клиничните учени, етиците и експертите по инфекциозни болести ще се ангажират един с друг на едно място, рамо до рамо, всички лазерно фокусиран върху пациента. Естественият, свободно течащ обмен в рамките на един център между многото медицински, хирургични и изследователски дисциплини ще доведе до нови идеи, които да бъдат изследвани. Може би, разсъждавахме през 1980-те години на миналия век, дори щяхме да успеем един ден в трансплантациите на един бял дроб, известни с неуспеха през онези години.

Само една институция, Университетът на Питсбърг, се беше опитала да направи нещо подобно, тогава под ръководството на известния хирург по чернодробна трансплантация д-р Томас Старзъл. Но там трансплантацията беше изолирана по тип органи в отделни програми, без географско колокация. В други съществуващи програми в цялата страна трансплантацията е изградена около един орган, като повечето са свързани с един-единствен високопоставен хирург. Подобен акцент върху един хирург – или един орган – обикновено води до програма, която не може да бъде поддържана в продължение на десетилетия. Нашата цел беше да изградим основата за програма, която да процъфтява поколения наред.

Преминаването към Вандербилт: превръщането на мечтата в реалност

Обратно в Станфорд, докато все още завършвах стипендията си, формализирах плана. Събрах бизнес, изследователско и клинично предложение от 45 страници, което очертава в детайли как новият център ще успее, дори във време, когато не съществуваше възстановяване на разходите от трета страна за сърдечна трансплантация. Финансовите бариери бяха огромни.

Приех позицията и пристигнах във Вандербилт през 1985 г.

Събрахме предвидения мултидисциплинарен екип за трансплантация и заедно формулирахме една целенасочена мисия, около която всички се обединихме културно: „Да напреднем в медицинските и научните аспекти на трансплантацията чрез иновативни, мултиспециализирани програми в образованието, научните изследвания и клиниката практика.”

Екипът, който събрахме колективно, се ангажира да утвърди Vanderbilt като национален лидер в трансплантацията – и ние ще го направим, като включим и овладеем целия спектър от грижи, от хронични грижи преди трансплантация, през хирургическа процедура, до дългосрочни грижи за пациента и семейството след трансплантация. Това беше десетилетия преди днешното осъзнаване на важността на „епизодите на грижа“ за грижата, основана на ценности. Ставаше въпрос за много повече от „хирургични резултати“. Това беше най-доброто за нашите пациенти и техните семейства преди, по време и дълго след процедурата по трансплантация.

За щастие Вандербилт имаше голям опит с трансплантация. Предишното десетилетие Drs. Кийт Джонсън и Боб Ричи заедно създадоха много успешна програма за бъбречна трансплантация в Нешвил във Вандербилт. Но голямата мечта се простира далеч отвъд бъбреците: щяхме да добавим сърце, след това черен дроб, панкреас, костен мозък, бял дроб и комбинирани трансплантации на сърце и бял дроб. Ще наемем специализиран експерт по инфекциозни заболявания със специализирани познания по трансплантация, които да бъдат споделени във всички органи. Бихме назначили етик по трансплантация на пълен работен ден, нечуван за онова време, който да ни помогне да преодолеем трудните решения на живота и смъртта в този нов свят на голямо търсене на трансплантация, но оскъдно предлагане на донорски органи. Кой ще получи оскъдните органи и кой ще умре в очакване? Бързо напредващите научни процедури, които не бяха възможни преди, въведоха нови въпроси, свързани със справедливостта в здравеопазването, които обществото никога не е трябвало да разглежда. И така, ние изградихме рамката за разглеждане на тези етични въпроси в Центъра в самото начало.

За трансплантацията точните и лесно достъпни данни бяха по-важни за успеха, отколкото за която и да е друга медицинска област. Нуждаехме се от клинични и финансови данни в реално време, за да можем интелигентно и безопасно да напредваме в новото и постоянно променящо се поле, а не просто да го оставим да се развива. От първия ден ние в Центъра измервахме всичко: разходи, процеси, мерки за качество, резултати и функционални резултати.

Трансплантацията се превърна в най-регулираната област на медицината. Федералното правителство за първи път разумно поиска тези данни не само за финансирани от правителството процедури, но и за всички трансплантации. Секторът на трансплантациите се разглежда като обществено благо. Ние в света на трансплантациите бяхме години по-напред от други медицински специалности в отчитането и измерването на клиничните резултати.

Урок от миналото: Критичната роля на иновациите

Когато тръгнахме на нашето пътуване в средата на 1980-те години на миналия век, сърдечната трансплантация беше в начален стадий. Всяка успешна стъпка напред ще доведе до нови проблеми, нови предизвикателства, които ще изискват нови решения. Знаехме, че иновациите с непрекъснато преоткриване трябва да бъдат вградени в нашата култура. По този начин изградихме екип, запален по непрекъснатото решаване на проблеми за това, което ще се развие.

Имах предишен опит, докато бях на обучение по хирургия в Бостън, което ме научи колко висока е цената на преграждането на иновациите. През 1980 г. като ординатор по сърдечна хирургия в Масачузетската обща болница (MGH), настоятелството на болницата драматично наложи безсрочен мораториум върху сърдечната трансплантация. Това изненадващо съобщение, чиято обосновка беше изложена в престижния Нова Англия вестник на медицината, цитираха разходите и утилитарната философия – решаващият въпрос, пишат те, е „какъв избор ще пожъне най-голяма полза за най-голям брой хора“.

Бях зашеметен - и дълбоко разочарован. Силно чувствах, че политическото решение на попечителите, колкото и добронамерено да е, е късогледо и погрешно въз основа на науката по онова време. Как биха могли същите болници, които бяха пионери в бъбречната трансплантация три десетилетия по-рано, да забранят обещаваща сърдечна процедура, която в крайна сметка може да спаси хиляди животи? Вместо да работят с многото си ресурси, за да въведат тази бързо напредваща, макар и нова процедура, ръководството на болницата внезапно затвори вратата за клинични иновации и изследвания, които биха подобрили грижите за пациентите. Забраната за клинични иновации се разшири и в другите харвардски болници в Бостън.

Разбира се, с известна горчивина поради собствената си убеденост относно бъдещето на трансплантациите на сърце и бели дробове, напуснах MGH и Бостън, за да се присъединя към Шъмуей в Станфорд, който се беше ангажирал със силни клинични изследвания и иновации. И минаха години, след като мораториумът най-накрая беше вдигнат, за да може Бостън да настигне другите центрове. Има цена да кажете „не“ на иновациите.

Институционален ангажимент за иновации и капитал

От самото начало във Vanderbilt направихме равенството в здравеопазването приоритет. Вярвахме, че тези животоспасяващи иновации трябва да бъдат достъпни не само за малкото малцинство, което може да плати шестцифрени суми от джоба си за ново сърце. Ръководството на Vanderbilt, по-специално Бордът на настоятелите, ни одобри да отворим вратите си за пациентите в най-голяма нужда, а не само за тези, които могат да си позволят да платят. В крайна сметка, разбира се, нашият център ще трябва да плати нашия собствен път. Но през онези ранни години през 1980-те години, когато застрахователите все още не са започнали да покриват трансплантациите, Вандербилт поема първоначалните разходи за пациентите. Тази мъдра първоначална инвестиция ни позволи да надградим на ранен етап обема на пациентите, да натрупаме данни и да развием експертен опит, за да демонстрираме чрез изчерпателно измерени резултати огромната стойност на сърдечната трансплантация за пациента, за общността и в крайна сметка за нацията.

Спечелването на определението няколко години след началото ни като национален „център за върхови постижения“ за компании като Honeywell и Blue Cross, а след това и за Medicare, ни позволи да монтираме убедителния, основан на доказателства случай за по-широка търговска застраховка и възстановяване на разходи по Medicaid, и по този начин увеличен достъп за всички пациенти. Инвестициите в иновации и справедливост в здравеопазването поставиха здрава основа за бъдещето, превръщайки се в крайъгълни камъни на нашата култура и мисия.

Активно ангажиране в публичната политика

Трансплантацията на сърце зависи от ограничено количество донорски органи, което е строго регулирано, за да се гарантира безопасност и справедливост. По този начин от самото начало знаехме, че голяма част от нашия напредък ще зависи от обществената политика, разработена и прилагана на държавно и национално ниво. Въпреки че бяхме обучени като медицински екип, ние разбрахме, че е наложително да участваме активно в обществената политика.

Ръководството на нашия Център подкрепи и участва в ранното развитие на упълномощената от правителството Обединена мрежа за споделяне на органи (UNOS), за да гарантира, че всички американци могат да получат справедлив и справедлив достъп до тези нови животоспасяващи процедури. От интересна историческа бележка, оригиналният модел на UNOS в средата на 1980-те години на миналия век е израснал от предишния Югоизточна фондация за осигуряване на органи, където Кийт Джонсън от Вандербилт и други са участвали активно и са играли ръководни роли.

На щатско ниво, когато през 1990 г. Тенеси премахна картата за донор на органи от гърба на щатската шофьорска книжка, ние от Центъра стартирахме и ръководихме щатската масова кампания, наречена „Дайте живот на вашата книжка“. Две години по-късно донорската карта е върната в лицензите, където е останала през последните 30 години.

Днес: Най-натовареният център за сърдечни трансплантации в света

Центърът за трансплантации на Вандербилт е извършил повече от 12,300 XNUMX общо възрастни и педиатрични трансплантации. то е в момента изпълнява повече сърдечни трансплантации от всеки друг в света. За всички трансплантации е така пети в държавата. Това е една от малкото програми за трансплантация, определени от Министерството на ветераните на САЩ за осигуряване на сърдечни и чернодробни трансплантации на ветерани от нашата нация.

Здравата основа на Центъра е положена през първото десетилетие от съществуването му. Той е изграден върху една мечта – и култура и ангажираност към науката, данните, иновациите и фокусирането върху пациента. Следващите две десетилетия, чиято история ще бъде разказана от други, станаха свидетели на огромен растеж:

· Сърце: През 1989 г., първата година на мултиорганния център (пет години след първата сърдечна трансплантация във Вандербилт), извършихме 28 сърдечни трансплантации, сред най-високите в страната. Тридесет и две години по-късно през 2022 г. Центърът изпълни рекорд 141 сърдечни трансплантации, повече от всеки друг център в света (Азия не съобщава данни.). Този крайъгълен камък беше постигнат под ръководството на д-р Ашиш Шах и д-р Кели Шлендорф. Във Вандербилт са извършени повече от 1,749 сърдечни трансплантации.

· Бъбрек: Във Вандербилт са извършени над 7,100 трансплантации на бъбрек, едновременни трансплантации на панкреас-бъбрек и панкреас. През 1989 г. в Центъра са извършени 89 бъбречни трансплантации; това число се е увеличило повече от три пъти 315 2021.

· Бял дроб: През 1990 г. стартирахме нашата програма за трансплантация на един бял дроб, извършвайки пет трансплантации през първата година под ръководството на автора и пулмолог д-р Джим Лойд. През 2021 г. Центърът изпълни 54 белодробни трансплантации. През целия живот на програмата са извършени над 700 белодробни и комбинирани трансплантации сърце-бял дроб.

Памела Еверет-Смит, четвъртият пациент на нашия Център с трансплантация на бял дроб през 1990 г., е най-дълго оцеляващият пациент с трансплантация на един бял дроб, известен в Съединените щати. Д-р Уолтър Мерил и авторът (Фрист) извършиха нейната трансплантация преди 32 години. В статия от 2021 г. в Репортер на VUMC, сподели Памела, „Сега съм на 56 и не мислех, че ще видя 30, да не говорим за 56. Просто благодаря на Бог за всеки ден, който ми дава.“

· Черен дроб: През 1990 г. д-р Райт Пинсън, днес заместник главен изпълнителен директор и главен директор на здравната система в Медицинския център на университета Вандербилт, беше назначен да започне програмата за чернодробна трансплантация. През 2021 г. Центърът изпълни 123 черен дроб трансплантации. Над 2,700 чернодробни трансплантации са извършени, откакто д-р Пинсън инициира програмата. Д-р Пинсън наследява автора като директор на Центъра за трансплантации през 1993 г. и служи в това си качество до 2011 г.

Вандербилт също води нацията в разширяването на донорите, като е пионер както в използването на донори, изложени на хепатит С, при трансплантация на неинфектирани реципиенти (които след това се лекуват след трансплантацията), така и в ех vivo система за перфузия, която подобрява качеството на органа и удължава работния прозорец от време, като използва машина за непрекъснато изпомпване на кръв през органа, вместо да я съхранява върху лед преди трансплантация.

Това е историята на първото десетилетие, което постави здравата основа, върху която продължи забележителната траектория на растеж. Сега, повече от 30 години след основаването си, Центърът за трансплантация на Вандербилт продължава да трансформира безброй животи и надхвърля най-ранните ни мечти. Благодарим на многото лекари и персонал, които работиха, за да превърнат тази мечта в реалност. И специално признание към пациентите и семействата, които ни повериха грижите си.