Част III – Цели за растеж на разходите

Това е третият от поредица от четири части за новоиздадения доклад на Съвета по здравни въпроси относно разходите за здравеопазване и стойността, “Пътна карта за действие.” Всяка част описва подробно една от четирите приоритетни области в доклада, който предоставя препоръки за това как САЩ могат да възприемат по-обмислен подход за ограничаване на растежа на разходите за здравеопазване, като същевременно максимизират стойността. Част трета се фокусира върху нашите препоръки за определяне на цели за растеж на разходите. Прочетете първа и втора част тук намлява тук.

- Съвет по здравни въпроси относно разходите и стойността на здравеопазването гледаха на държавите като на лаборатории за политически експерименти и иновации. Една област, в която членовете на Съвета отделиха време за разследване, с презентации от експерти по време на няколко срещи, са усилията на държавата за определяне на цели за растеж на разходите. Два щата са водещи в тази област: Мериленд и Масачузетс.

Примерът на Мериленд

Мериленд има дългогодишна история на определяне на цели за растеж, датираща от 1970-те години на миналия век, когато са установили определяне на ставки за всички плащащи за болничните плащания. Позволено от освобождаване от Medicare, Мериленд беше освободен от някои федерални разпоредби за здравеопазване в замяна на гарантиране, че плащанията за стационарни пациенти на Medicare нарастват с темп под националния темп на растеж. Държавата определя тарифите за болничните услуги и всички трети страни плащат същата цена. Това усилие се разви през 2014 г. до глобален болничен бюджет, който обхваща болнични и амбулаторни болнични услуги. Под това, което стана известно като Мериленд Модел на всички плащащи, държавата създаде перспективен годишен бюджет за всяка болница въз основа на исторически тенденции в разходите, при което годишните приходи бяха подложени на фиксиран таван. Болниците продължиха да получават плащания на такса за услуга, но имаха възможността да коригират номиналните си ставки през цялата година, за да останат в рамките на бюджета.

Докато разглеждахме този иновативен модел, се обърнахме към данните. Нашата група намери за убедително a 2019 доклад от CMS, оценяващ модела на всички плащащи в Мериленд, който демонстрира в продължение на пет години 2.8 процента по-бавен растеж в разходите за Medicare, отколкото в съпоставена група за сравнение, което доведе до спестявания от близо 1 милиард долара на Medicare (спрямо разходите на групата за сравнение). Още един положителен резултат Намерен е CMS беше, че „почти всички болници инвестираха в координиране на грижите, планиране на изписването, персонал за социална работа, програми за преход към грижи за пациенти и систематично използване на планове за грижи за пациенти“ в отговор на модела. През 2019 г. Мериленд надгради успеха си и премина към модел на обща цена на грижите, който разшири определянето на тарифите си допълнително до извънболнични доставчици. Все още научаваме въздействието на тази нова итерация.

Примерът от Масачузетс

В Масачузетс друг подход за забавяне на разходите за здравеопазване е предприет от Комисията за здравна политика на Масачузетс (HPC), независима държавна агенция, създадена със законодателство през 2012 г. Тъй като нивата на разходите за здравеопазване в щата исторически надвишават средните за страната, Масачузетс възлага на Комисията да го поддържа в съответствие с общия икономически растеж на държавата. Бордът на комисарите на HPC определя годишен показател за растеж на разходите за здравеопазване, цел за цялата държава за темпа на растеж на общите разходи за здравеопазване, което включва всички медицински разходи, платени на частни и публични платци, суми за споделяне на разходите на пациентите и нетни разходи за частна застраховка. Освен това Комисията има правомощия за наблюдение и правоприлагане, за да се справи с извънредните стойности на разходите. Досега държавата има смесени резултати, като последователно и успешно задържа растежа под средния за страната, но в някои години надвишава референтната стойност.

Един от нашите членове на Съвета, икономистът по здравеопазване от Харвард Дейвид Кътлър, участва в тази Комисия и сподели своя значим опит с нашата група.

Дейвид ми каза: „Наличието на цел за растеж на разходите фокусира вниманието на клиничния персонал и платците върху спешната нужда от спестяване на пари. Той представлява ангажимент за поддържане на достъпността на здравните грижи, който пояснява какво обществеността очаква от сектора на здравеопазването. Освен това помага на правителството да разбере от какво се нуждае здравният сектор, за да намали разходите.“ Той продължи: „В Масачузетс установихме, че целта и заобикалящите я действия, вдъхновени от нея, са от съществено значение за намаляване на растежа на медицинските разходи.“

Докладвайте препоръки

Имайки предвид действията за свикване на Мериленд и Масачузетс, ние отразихме в нашия докладва че: „Липсващата съставка в усилията на САЩ за умерен растеж на разходите за здравеопазване е място за колективни действия.“ Някои други държави изглежда са съгласни. В допълнение към Мериленд и Масачузетс, Калифорния, Кънектикът, Делауеър, Невада, Ню Джърси, Орегон, Роуд Айлънд и Вашингтон обмислят или активно прилагат инициативи за ограничаване на разходите за здравеопазване чрез определяне на цели.

Съветът насърчава този тип държавно действие, с федерална подкрепа, за свикване на заинтересованите страни да се включат в необходимото събиране на данни, анализ и дискусии, които могат да стимулират установяването, наблюдението и прилагането на цели за растеж на разходите за здравеопазване, които са подходящо съпоставени с икономическите растеж. Нашият доклад описва четири препоръки за активиране на този подход:

· Поддържана от данни целева настройка за растеж на разходите – Държавите се насърчават да разработят целеви нива на растеж на разходите за здравеопазване спрямо размера на тяхната икономика и в съответствие с държавните цели за справедливост, достъпност и достъп. Това може да се направи индивидуално, в координация с други щати или с федералното правителство, като механизмът може да бъде комисионна, подобна на използваната в Мериленд или Масачузетс, или чрез други специални или вече съществуващи структури. Управлението трябва да бъде от различни заинтересовани страни и с обществена прозрачност. Целите за растеж могат да бъдат обвързани с ключов икономически показател, като например брутен държавен продукт, доход на домакинство, работна заплата или индекс на потребителските цени.

· Поддържано от данни наблюдение на растежа на разходите – Държавите, които приемат цели за растеж на разходите, трябва да разработят орган за наблюдение – с правомощия чрез законодателни или изпълнителни действия – за събиране на данни от заинтересованите страни и проследяване на изпълнението спрямо целта. Този компонент е необходим, за да се разберат вариациите в разходите и високите темпове на растеж и техните двигатели, да се идентифицират конкретни заинтересовани страни, които изпитват високи разходи или растеж, и да се открият различията между подгрупите на населението.

· Поддържано от данни прилагане на целите за растеж на разходите – За да бъдат целите ефективни, трябва да има механизъм за прилагане. Действията по принудително изпълнение могат да варират в зависимост от субекта (като платец или здравна система) и желания резултат и могат да включват публично отчитане на данни, публично обосноваване на разходите или цените, планове за подобряване на ефективността или преки глоби и други санкции. Комисията на Масачузетс използва предимно стратегия за „назоваване и засрамване“ като начин да насърчи платците и доставчиците да овладеят извънредните разходи, въпреки че наскоро Комисията приложи план за подобряване на ефективността за една голяма здравна система. Както показва опитът на Масачузетс, може да се наложи механизмите за прилагане да бъдат коригирани, за да се справят с различни ситуации.

· Федерална поддръжка за инфраструктура за данни – Инфраструктурата за данни, необходима за изпълнение на целите за растеж на разходите, е скъпа и изисква висококвалифициран персонал. Препоръчваме федерална подкрепа за щатите, ангажирани с тази работа. Федералното правителство може също да предостави общи стандарти за данни и разпространение на най-добри практики.

Ние се съсредоточихме върху държавите поради тяхната предишна дейност в това пространство и способността им да прилагат тези промени в политиката по-пъргаво, както и нюансираното им разбиране на нуждите на населението. Съществуват обаче и недостатъци на ръководения от държавата подход, включително създаването на още по-голяма комбинация от различни данни и изисквания за отчитане за платци и доставчици, които имат присъствие в различни държави. Също така ще видим вариации в изпълнението, тъй като някои държави – както при разширяването на Medicaid – ще изберат да не участват.

Има и някои области на цените на здравеопазването, където държавите имат минимален контрол, включително действията на самоосигуряващи се работодатели и тръстове, както и аспекти на цените на лекарствата, включително федерални патенти. Поради тези причини Съветът насърчава щатите, които участват в тази работа, да търсят федерална координация и оперативна съвместимост между щатите, за да намалят бремето за докладване за участниците от различни щати.

Minority Report

Тези опасения бяха част от причината част от членовете на Съвета да издадат становище на малцинство относно поставените от държавата цели за растеж на разходите, което беше включено в окончателното Здравен доклад. Поради някои съмнения, че тези модели биха били подходящи за всички държави, като се има предвид широкият диапазон на географско разнообразие, размер на населението, държавни бюджети и политически климат, целият Съвет не застана зад този подход. Това е единственият сегмент от препоръки, в който беше регистриран малцинствен доклад, който аз подписах.

Гледната точка на малцинството не отхвърли директно темповете на растеж на разходите, но вместо това препоръча да се изчакат повече данни, преди да се насърчи участието от всички 50 щата. Отбелязахме: „Изглежда най-разумно да се обърнем към тези първи двигатели, за да генерираме необходимите доказателства в подкрепа или отхвърляне на поставянето на цели, така че останалите държави да могат да се поучат от техния опит.“ Тъй като някои щати виждат темпове на растеж от едва един процент за периода 2013 – 2019 г., те може да не са подходящи за широкомащабната инфраструктура за данни, персонал и инвестиции в здравната система, необходими за ефективно приемане на целите за растеж.

Ние също така изразихме загриженост, че този подход е в противоречие с някои от другите ни препоръки в доклада – а именно намаляване на административните разходи и избягване на ценовите интервенции на конкурентните пазари на здравни услуги.

Поглед напред

Тъй като все повече и повече щати се впускат в предизвикателството да определят цели за растеж на разходите, ние ще имаме възможността да се поучим от значителен ръст в събирането на данни и наблюдението, което ще информира решенията ни за здравеопазване и ще ни позволи да обслужваме по-добре нашите пациенти. Независимо дали приемаме цели за растеж във всички щати, на федерално ниво или стриктно според нуждите, това е инструмент, който трябва да бъде допълнително оценен, когато търсим начини за умерено прекомерно системно нарастване на разходите за здравеопазване.