Условия за здравно осигуряване, които да научите, когато започне отвореното записване

Е отворен сезон за записване, времето всяка година, когато милиони американски работници и пенсионери трябва да изберете здравен план, независимо дали са нови или съществуващи.

Но избирането на здравна застраховка може да бъде шеметно начинание. Здравните планове имат много движещи се части - които може да не попаднат на фокус на пръв поглед. И всеки има финансови последици за купувачите.

„Това е объркващо и хората нямат представа колко потенциално може да трябва да платят“, каза Каролин Маккланахан, сертифициран финансов плановик и основател на Life Planning Partners, базиран в Джаксънвил, Флорида. Тя също е лекар.

Още от лични финанси:
Преди да се откажете от план Medicare Advantage, сравнете основните разходи
Демократите предупреждават за социално осигуряване, Medicare заложени на карта в урните
Ето какво трябва да знаете за покритието на пазара през 2023 г

Допускането на грешка може да струва скъпо; потребителите обикновено са заключени в своята здравна застраховка за една година, с ограничени изключения.

Ето ръководство за основните разходни компоненти на здравното осигуряване и как те могат да повлияят на вашата сметка.

Премията е сумата, която плащате на застраховател всеки месец за участие в здравния план.

Това е може би най-прозрачният и лесен за разбиране разходен компонент на здравен план — еквивалент на цена на стикер.

Средната премия за физическо лице е $7,911 на година — или $659 на месец — през 2022 г., според докладва върху покритието на работодателя от фондация Kaiser Family, организация с нестопанска цел. Това са $22,463 1,872 на година - $XNUMX на месец - за семейно покритие.

Работодателите обаче често плащат дял от тези премии за своите работници, което значително намалява разходите. Средният работник плаща общо 1,327 долара на година — или 111 долара на месец — за индивидуално покритие и 6,106 долара — 509 долара на месец — за семейно покритие през 2022 г., след отчитане на дела на работодателите.

Вашето месечно плащане може да бъде по-високо или по-ниско в зависимост от вида на плана, който сте избрали, размера на вашия работодател, вашата география и други фактори, според KFF.

Ниските премии не означават непременно добра стойност. Може да сте на куката за голяма сметка по-късно, ако отидете на лекар или платите за процедура, в зависимост от плана.

„Когато пазарувате за здравна застраховка, хората естествено пазаруват, както правят повечето продукти – според цената“, каза Карен Полиц, съдиректор на програмата на KFF за защита на пациентите и потребителите.

„Ако пазарувате обувки за тенис или ориз, знаете какво получавате“ за цената, каза тя. „Но хората наистина не трябва просто да пазаруват, защото здравната застраховка не е стока.

„Плановете могат да бъдат доста различни“ един от друг, добави тя.

Много работници също дължат доплащане - фиксирана такса в долари - когато посещават лекар. „Доплащането“ е форма на споделяне на разходите със здравните застрахователи.

Средностатистическият пациент плаща 27 долара за всяко посещение при лекар от първичната медицинска помощ и 44 долара за посещение при лекар със специалност, според KFF.

Пациентите може да дължат допълнително споделяне на разходите като съзастраховане, процент от здравните разходи, който потребителят споделя със застрахователя. Това обикновено започва, след като сте платили годишното си приспадане (концепция, обяснена по-подробно по-долу).

Средният процент на съзастраховане е 19% за първичната медицинска помощ и 20% за услугите за специализирана грижа, според данните на KFF. Застрахователят би платил съответно останалите 81% и 80%.

Като пример: Ако една специализирана услуга струва $1,000, средният пациент ще плати 20% - или $200 - и застрахователят ще плати остатъка.

Доплащанията и съзастраховането може да варират в зависимост от услугата, с отделни класификации за посещения в офиса, хоспитализации или лекарства с рецепта, според KFF. Тарифите и покритието може също да се различават за доставчиците в мрежата и извън нея.

Самоучастията са друга често срещана форма на споделяне на разходите.

Това е годишната сума, която потребителят трябва да плати от джоба си, преди здравноосигурителят да започне да плаща за услугите.

Осемдесет и осем процента от работниците, обхванати от здравен план, имат приспадане през 2022 г., според KFF. Средностатистическият човек с единично покритие има приспадане от $1,763.

Подлежащите на приспадане се свързват с други форми на споделяне на разходите.

Ето един пример, базиран на болнична такса от $1,000. Пациент с приспадане от $500 плаща първите $500 от джоба си. Този пациент също има 20% съзастраховане, възлизащо на $100 (или 20% от оставащия раздел от $500). Този човек би платил общо $600 от джоба си за това посещение в болницата.

Здравните планове може да имат повече от едно приспадане - може би едно за общо медицинско обслужване и друго за обезщетения за аптека, например, каза Pollitz.

Семейните планове могат също така да оценяват самоучастията по два начина: чрез комбиниране на общите годишни разходи от джоба на всички членове на семейството и/или чрез подлагане на всеки член на семейството на отделно годишно приспадане, преди планът да покрие разходите за този член.

Средната сума за приспадане може да варира в широки граници в зависимост от вида на плана: $1,322 в план на предпочитана организация на доставчика (PPO); $1,451 в план на организация за поддържане на здравето (HMO); $1,907 в план за точка на обслужване (POS); и $2,539 в здравен план с висока приспадаемост, според данни на KFF за единично покритие. (Подробностите за типовете планове са по-подробно по-долу.)

Повечето хора също имат „максимум от джоба си“.

Това е ограничение за общото споделяне на разходите, което потребителите плащат през годината — включително доплащания, съзастраховане и самоучастие.

„Застрахователят не може да поиска от вас доплащане при лекаря или аптеката или да ви наложи повече самоучастие“, каза Полиц. "Това е; ти си дал своя паунд плът.“

Повече от 99% от работниците с единично покритие са в план с максимум от джоба си, според KFF.

И диапазонът може да бъде голям: 8% от работниците с единично покритие имат максимум от джоба си под $2,000, но 26% имат такъв от $6,000 или повече, според данните на KFF.

Максимални суми от джоба за здравни планове, закупени чрез пазара на Закона за достъпни грижи не може да надвишава $9,100 18,200 за физически лица или $2023 XNUMX за семейство през XNUMX г.

Здравните застрахователи третират услугите и разходите по различен начин въз основа на тяхната „мрежа“.

„В мрежата“ се отнася за лекари и други доставчици на здравни услуги, които са част от предпочитаната от застрахователя мрежа. Застрахователите подписват договори и договарят цени с тези доставчици в мрежата. Това не е случаят с доставчиците „извън мрежата“.

Ето защо това има значение: Самоучастията и максималните суми от джоба са много по-високи, когато потребителите търсят грижи извън мрежата на своя застраховател - обикновено възлизащи на около два пъти сумата в мрежата, каза Маккланахан.

Понякога изобщо няма таван за годишните разходи за грижи извън мрежата.

„Здравното осигуряване наистина е свързано с мрежата“, каза Полиц.

„Вашата финансова отговорност за излизане от мрежата може да бъде наистина доста драматична“, добави тя. „Това може да ви изложи на някои сериозни медицински сметки.“

Някои категории планове не позволяват покритие за услуги извън мрежата, с ограничени изключения.

Например плановете на HMO са сред най-евтините видове застраховки, според до Етна. Сред компромисите: Плановете изискват потребителите да избират лекари в мрежата и да изискват препоръки от лекар от първичната медицинска помощ, преди да видят специалист.

По подобен начин плановете на EPO също изискват услуги в мрежата за застрахователно покритие, но обикновено предлагат по-голям избор от HMO.

POS плановете изискват препоръки за посещение на специалист, но позволяват известно покритие извън мрежата. PPO плановете обикновено носят по-високи премии, но имат повече гъвкавост, позволявайки посещения извън мрежата и специалисти без препоръка.  

„По-евтините планове имат по-слаби мрежи“, каза Маккланахан. „Ако не харесвате лекарите, може да не получите добър избор и да трябва да излезете от мрежата.“

Има кръстосване между здравни планове с висока приспадаемост и други видове планове; първите обикновено носят самоучастие над $1,000 и $2,000, съответно, за единично и семейно покритие и са съчетани със здравна спестовна сметка, данъчно облекчен начин за потребителите да спестят за бъдещи медицински разходи.

Бюджетът е сред най-важните съображения, каза Мечо Слънце, съосновател и управляващ директор на Sun Group Wealth Partners в Ървайн, Калифорния, и член на консултантския съвет на CNBC.

Например, бихте ли се затруднили да платите медицинска сметка от 1,000 долара, ако имате нужда от здравни грижи? Ако е така, здравен план с по-голяма месечна премия и по-малка самоучастие може да бъде най-добрият ви залог, каза Sun.

По същия начин по-възрастните американци или тези, които се нуждаят от много здравни грижи всяка година - или които очакват да имат скъпа процедура през следващата година - може да е добре да изберат план с по-голяма месечна премия, но по-ниски изисквания за споделяне на разходите.

Здравите хора, които обикновено не увеличават разходите си за здравеопазване всяка година, може да намерят като цяло по-евтино да имат план с висока възможност за приспадане със здравна спестовна сметка, каза Маккланахан.

Потребителите, които се запишат в план с висока възможност за приспадане, трябва да използват месечните си спестявания от премии, за да финансират HSA, казаха съветници.

„Разберете първите долари и потенциалните последни долари, когато избирате застраховката си“, каза Маккланахан, имайки предвид предварителните премии и споделянето на разходите в задния край.

Всеки здравен план има „обобщение на ползите и покритието“, което представя ключова информация за споделяне на разходите и подробности за плана еднакво във всички здравни осигуровки, каза Полиц.

„Бих призовал хората да прекарат малко време с SBC“, каза тя. „Не чакайте час преди крайния срок, за да разгледате. Залозите са високи.”

Освен това, ако в момента използвате лекар или мрежа от доставчици, които харесвате, уверете се, че тези доставчици са обхванати от новия ви застрахователен план, ако възнамерявате да смените, каза Маккланахан. Можете да се консултирате с онлайн указател в мрежата на застраховател или да се обадите на вашия лекар или доставчик, за да попитате дали приемат новата ви застраховка.

Същата обосновка важи и за лекарствата, отпускани с рецепта, каза Сън: Ще се промени ли цената на текущите ви рецепти при нов здравен план?