Възрастните хора, които са избрали частни застрахователни планове Medicare, не трябва да се притесняват да отхвърлят отказите за предварително разрешение, според ново проучване.
От 35 милиона заявки от записани в Medicare Advantage, търсещи предварително разрешение за здравни услуги или лекарства през 2021 г., два милиона от тези заявки са били напълно или частично отхвърлени, според нов анализ от фондация Kaiser Family Foundation (KFF), организация с нестопанска цел.
Но от 11% от случаите, които са били оспорени, застрахователите са отменили повече от 4 на 5 (82%) от първоначалните си решения, според доклада.
Резултатите повдигат знамена, че процесът на одобрение може да създаде ненужни пречки за пациентите да получат медицински грижи и подчертаха, че възрастните хора може да искат да прекарват повече време в пазаруване за тези популярни планове, за да избегнат тези проблеми.
„Високата честота на благоприятни резултати при обжалване повдига въпроси относно това дали по-голям дял от първоначалните решения е трябвало да бъдат одобрени“, пишат Жани Фуглестен Биниек, асоцииран директор на KFF, програма за политиката на Medicare и Нолан Срочински, анализатор на данни на KFF.
„Може да отразява първоначални искания, които не са предоставили необходимата документация. И в двата случая медицинското обслужване, което е поръчано от доставчик на здравни услуги и в крайна сметка се счита за необходимо, е потенциално забавено поради допълнителната стъпка за обжалване на първоначалното решение за предварително разрешение, което може да има отрицателно въздействие върху здравето на бенефициентите“, заключават авторите.
Не приемайте не за отговор
Обръчът на предварителното разрешение засяга предимно хората, записани в планове Medicare Advantage, приватизирана, управлявана версия на традиционната програма Medicare.
През 2022 г. почти всички участници в Medicare Advantage (99%) са били включени в план, който изисква предварително разрешение за някои услуги. Най-често услугите с по-висока цена, като химиотерапия или престой в заведение за квалифицирани медицински сестри, изискват предварително разрешение, според проучване на KFF, което прегледа данни от 515 договора за Medicare Advantage, представляващи 23 милиона записани в Medicare Advantage.
Предварително разрешение за застрахователно покритие съществува от дълго време. Това е начин застрахователите да овладеят разходите си, като проверяват, за да проверят дали на хората не се предписват процедури и услуги, които не са медицински необходими.
„Застрахователите се различават по отношение на това как използват предварителното разрешение“, каза Биниек пред Yahoo Finance. „Бях изненадан колко много вариации имаше между плановете или между застрахователите.“
Например процентът на отказ варира от 3% за Anthem и Humana до 12% за CVS (Aetna) и Kaiser Permanente, установиха изследователите. Делът на обжалваните откази е почти два пъти по-висок за CVS (20%) и Cigna (19%) от средния (11%). Докато значително по-нисък дял (1%) от отказите на Kaiser Permanente бяха обжалвани.
За да бъде ясно, малка част (380,000 10) от онези процедури и услуги, които са получили зелена светлина, когато пациентите са били отблъснати, са били покрити само частично. Искането за предварително разрешение, например, може да включва XNUMX терапевтични сесии, но само пет са одобрени, установиха изследователите.
Все пак „хората, които преминават през този процес на обжалване, често са успешни“, каза Биниек. „Не знаем дали това е така, защото хората, които избират да обжалват, имат най-добрия аргумент, но може да има повече възможности за хората някои от тези искания в крайна сметка да бъдат одобрени.“
Medicare Advantage срещу традиционната Medicare
Докато традиционната Medicare рядко изисква предварително разрешение за здравни услуги или лекарства, голямата примамка на плановете Medicare Advantage е, че те обикновено осигуряват известно покритие за предимства, които не са включени в традиционната Medicare, като очила, зъболекарско покритие и фитнес класове.
Около един на всеки четирима (24%) бенефициенти на Medicare, записани в план Medicare Advantage, цитират неговите допълнителни предимства за избора на техния план, според двугодишното здравно осигуряване на The Commonwealth Fund за 2022 г. Изследване от 1,605 възрастни, записани в Medicare. Всеки пети (20%) също посочва ограничението на разходите от джоба си като основна причина за своя избор.
„Това е един от големите компромиси, които хората правят, когато избират Medicare Advantage“, каза Биниек.
Но мнозина го правят. Миналата година почти половината (48%) от отговарящите на условията бенефициенти на Medicare, или 28.4 милиона души от общо 58.6 милиона бенефициенти на Medicare, бяха включени в планове Medicare Advantage.
Купувачите на Medicare Advantage трябва да попитат за политиката за предварително разрешение
Така че, един от начините да се предотврати умората от обжалване на отказани предварителни разрешения е да се проучат тези изисквания сред различните планове на Medicare Advantage, когато възрастните хора искат да се регистрират, каза Biniek.
Като част от своя надзор върху плановете на Medicare Advantage, Центровете за услуги на Medicare и Medicaid (CMS) изискват от тези застрахователи да предоставят данни за всеки договор за Medicare Advantage, който включва броя на предварителните решения за оторизация, направени през годината, и дали искането е одобрено . Освен това от застрахователите се изисква да посочат броя на първоначалните решения, които са били обжалвани, и резултата от този процес.
„Докладът на Kaiser не включва причини за откази, но други проучвания показват, че липсващата документация и грешките в медицинското кодиране са често срещани“, Филип Мьолер, експерт по Medicare и социално осигуряване и главен автор на „Вземете това, което е вашето” серия от книги за социално осигуряване, медицинска помощ и здравеопазване, каза Yahoo Finance.
Причината, поради която докладът не обхваща подробности относно отказите: Застрахователите на Medicare Advantage не са задължени да посочват причината, поради която е издаден отказът в доклада до CMS, като например дали услугата не е счетена за необходима от медицинска гледна точка, предоставена е недостатъчна документация или друго изискванията за покритие не са изпълнени, според изследователите.
„Когато е отказано, те трябва да кажат на пациента причината“, каза Биниек. „Ако им бъде отказано, струва си да говорите с техния доставчик и да се свържете със застрахователя, за да сте сигурни, че разбират защо.“
Добрата новина е, че администрацията на Байдън препоръча промени в процеса на одобрение. През декември CMS публикува две правила, които изискват плановете на Medicare Advantage да преработят електронния процес, който използват за одобряване на медицински услуги и рецепти.
Разпоредбите в първото предложено правило са насочени към подобряване на използването на електронни процеси за предварително разрешение, както и към бързината и прозрачността на решенията и се прилагат за Medicare Advantage и някои други застрахователи. The второ предложено правило изяснява критериите, които могат да бъдат използвани от плановете на Medicare Advantage при установяване на политики за предварително разрешение и периода от време, за който е валидно предварителното разрешение.
„Гледайки напред, застрахователите на Medicare Advantage бяха уведомени от CMS и Конгреса да подобрят значително своя процес на предварително разрешение“, каза Мьолер. „По този начин нещата вероятно ще се подобрят, но разбира се, това не е голяма утеха за хората, на които несправедливо са отказани грижи. Посланието тук е, че обжалванията работят и че хората трябва да отблъскват по-често срещу неблагоприятни решения.
Кери е старши репортер и колумнист в Yahoo Finance. Следвайте я в Twitter @kerryhannon.
Прочетете последните финансови и бизнес новини от Yahoo Finance
Изтеглете приложението Yahoo Finance за ябълка or Android
Следвайте Yahoo Finance на Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn, и YouTube
Източник: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html